E-mail Tlačiť

Klienti:

Priezvisko a meno klienta:
 
Dátum narodenia:
 
Váha
0 kg
Výška:
0 cm
Ulica:
 
Mesto:
 
Meno zákonného zástupcu:
 
Telefónne číslo rodiča/zástupcu:
 
Predpokladaný dátum rehabilitácia:
 
Terapia:
 
Poznámka k terapiám:
 
Dĺžka terapie:
 
Diagnóza:
 
Anamnéza:
 
Absolvované operácie
 
Zlomeniny (lokalizácia a dátumy):
 
Záchvaty (závažnosť a dátum posledného)
 
Srdcové problém, tlak:
 
Absolvované rehabilitácie:
 
Schopnosti dieťaťa:
 
Iné dôležité informácie: